Brachytherapie bei Prostatakarzinom
Die Seed-Implantation (permanente Implantation)
Die permanente Brachytherapie (brachy = kurz, also „Kurzdistanzbestrahlung“) oder Seedimplantation ist eine potentiell kurative (heilende) und gleichzeitig besonders schonende Form der Strahlentherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom. Aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit wird sie immer häufiger bei Patienten eingesetzt, für die, aufgrund ihres Alters oder von Vorerkrankungen, eine radikale Prostatektomie ein hohes Risiko darstellt. Mit Hilfe spezieller Hohlnadeln werden die Strahlenquellen in Form von winzigen radioaktiven Implantaten (Seeds) bei diesem Verfahren direkt in die Prostata eingebracht. Als radioaktive Quellen werden Iod (I-125) oder Palladium (Pd-103) eingesetzt. Auf diese Weise können deutlich höhere Strahlendosen direkt in der Prostata mit Schonung umliegender Organe verabreicht werden als bei einer externen Bestrahlung. Die Implantate verbleiben in der Prostata und geben die Strahlung langsam abnehmend über mehrere Monate (bei Iod-125 in etwa 12 Monaten und bei Palladium-103 in etwa 3 Monaten) unmittelbar in das Tumorgewebe ab. So wird das Prostatakarzinom allmählich zerstört, ohne dass gesundes Gewebe wesentlichen Schaden erleidet.
Der Vorteil gegenüber der Totaloperation besteht ganz klar in einer Minderung der Komplikationen und Nebenwirkungen. Somit eröffnet die Seed-Implantation denjenigen Patienten eine adäquate Alternative zur Totaloperation, die aufgrund ihres Alters oder anderer medizinischer und/oder sozialer Faktoren eine Operation vermeiden möchten.
Die Seed-Implantation als kurative Therapie
In den USA wird die Seed-Implantation mit Iod-125 bereits seit mehr als 15 Jahren angewandt. Mit steigender Tendenz werden dort jährlich etwa 40 000 Patienten behandelt. Aufgrund der guten Ergebnisse bei vergleichsweise geringfügigen Nebenwirkungen und der relativ geringen Belastung für den Patienten hat sich die Methode auch in Deutschland etabliert.
Die Wirkungsweise therapeutischer Strahlen
Wie bereits in der Gegenüberstellung der verschiedenen Therapiemethoden gesagt, ist die Seed-Implantation eine spezielle Form bzw. Weiterentwicklung der Strahlentherapie. Die Strahlentherapie wird bereits seit mehr als hundert Jahren gegen bösartige Tumore eingesetzt und befindet sich heute auf einem sehr hohen technischen Niveau.
Ziel der Strahlentherapie ist es, die Tumorzellen zu schädigen, so dass sie ihre Fähigkeit zur Teilung verlieren und schließlich zugrunde gehen. Dabei macht man sich das zelleigene Reparatursystem zunutze, ohne das ein vertretbares Nutzen-Risiko-Verhältnis kaum zu erzielen wäre: Für den Fall einer Schädigung verfügt jede gesunde Zelle über die Fähigkeit, Defekte selbstständig auszugleichen. Bei Krebszellen funktioniert dieses Reparatursystem weniger gut, so dass die Bestrahlung auf das Tumorgewebe eine größere Wirkung hat als auf das umliegende und durchstrahlte gesunde Gewebe. Während sich die gesunden Zellen zu einem Großteil wieder regenerieren, werden in den Krebszellen durch die externe Bestrahlung, die täglich über mehrere Wochen durchgeführt wird, oder durch die kontinuierliche Bestrahlung der Seeds immer mehr Schäden gesetzt, bis die Zellen absterben.
Trotzdem leidet das gesunde Gewebe unter der externen (äußerlichen) Bestrahlung, so dass hinsichtlich der Strahlendosis immer ein Kompromiss geschlossen werden muss, damit keine unerwünschten bleibenden Schäden entstehen. Die als maximal verträglich eingestufte Strahlungsdosis liegt bei der 3D konformalen Strahlentherapie bei etwa 75 Gray (Gray ist die Maßeinheit für Strahlen).
Bei der Seed-Implantation ist dieser Kompromiss unnötig. Die Strahlenquelle in Form von wenigen Millimetern messenden radioaktiven Stiften (Seeds) mit Iod-125 oder Palladium-103 wird hierbei direkt in die Prostata eingebracht. Die Strahlung der Seeds reicht nur wenige mm im Gewebe, so dass das Tumorgewebe zwar zerstört, jedoch das umliegende gesunde Gewebe geschont wird. Aus diesem Grund kann die Gesamtstrahlendosis bei der Seed-Implantation auf bis zu 145 Gray erhöht werden, ohne dass folgenschwere Nebenwirkungen auftreten. Eine Weiterentwicklung stellt die „Rapid Strand-Technik“ dar, bei der die Iod-Seeds über einen Faden verbunden sind, und nicht einzeln implantiert werden. Dadurch wird eine präzisere Implantation erreicht, die Dauer der Implantation verkürzt und die Wanderung der Seeds nahezu ausgeschlossen.
Die bis zu 80 reiskorngroßen Stifte sind titanummantelt und verbleiben dauerhaft in der Prostata. Sie geben über einen Zeitraum von 3 (bei Palladium-103) bis 12 (bei Iod-125) Monaten kontinuierlich Strahlen ab und werden schließlich inaktiv. Diese inaktiven Titanhülsen sind für den Patienten jedoch nicht spürbar. Sie haben keine nachteilige Wirkung auf das umliegende Gewebe und reagieren auch nicht auf Metalldetektoren, z. B. an Flughäfen.
Permanente Seed-Implantation
Wie wird die Seed-Implantation durchgeführt?
Die Planung des Eingriffs
Der optimale Erfolg der Seed-Implantation setzt eine präzise Operationsplanung voraus. Dabei werden die Anzahl, die Aktivität und die spätere Position der Seeds exakt festgelegt. Ausgangspunkt ist eine transrektale Ultraschalluntersuchung, um die Prostata mit Hilfe von Schichtbildern in 5 mm Abständen zu vermessen. Diese Schichtbilder werden in das Dosis-planungsprogramm in einem Computer übertragen, der die Prostata und alle umliegenden Risikoorgane drei-dimensional rekonstruiert. Danach be-rechnet der Arzt mit Hilfe des high-tech- Dosisprogrammes die genaue Anzahl und Lage der Seeds und erstellt schließlich individuell für jeden Patienten einen Bestrahlungsplan. Die Seed-Implantation kann sowohl in Vollnarkose als auch in Spinalanästhesie erfolgen. In den meisten Operationszentren wird der Eingriff meist unter Vollnarkose durchgeführt. Die Operationsdauer beträgt ca. 60 bis 90 Minuten.
Die Implantation der Seeds
Am Operationstag wird der anästhesierte Patient in die gleiche Position gebracht wie bei der Operationsplanung. Dadurch wird bei der Implantation eine maximale Übereinstimmung mit den Planungsdaten erreicht. In vielen erfahrenen Zentren wird die Dosisplanung intraoperativ d.h. in einem Schritt zusammen mit der Implantation durchgeführt. Eine Repositionierung des Patienten, die immer schwierig ist, entfällt. Entsprechend des Dosisplans werden die radioaktiven Seeds in Hohlnadeln eingeführt. In Steinschnittlage wird zunächst ein Katheter gesetzt und die Blase mit einem Kontrastmittel gefüllt.
Wie bei der Operationsplanung führt der Arzt die Ultraschallsonde in den Enddarm ein und setzt die so genannte Punktionsmatrix auf das Gerät auf. Dabei handelt es sich um eine Art Navigationssystem, mit deren Hilfe die berechnete Position der Seeds exakt ultraschallkontrolliert auf das Operationsfeld, die Prostata, übertragen werden kann. Nach Fixierung der Prostata führt der Arzt über den Damm eine Seeds beladende Hohlnadel in die Prostata ein. Die Position und Eindringtiefe wird mit dem Ultraschall gesteuert und meistens zusätzlich mittels Durchleuchtung kontrolliert, bevor schließlich mit Zurückziehen der Nadel eine bestimmte Anzahl von Seeds in der Prostata abgelegt wird. Auf diese Weise werden alle Seeds entsprechend dem Dosisplan implantiert.
In allen Operationszentren wird die Seed-Implantation in enger Zusammenarbeit von Urologen, Strahlentherapeuten und Physikern durchgeführt. Dabei stellt der Urologe die Operationsindikation und führt die Vermessung der Prostata durch. Die Dosisplanung ist hingegen die Aufgabe des Strahlentherapeuten und Physiker. Anhand dieser Vorgaben bereitet der Strahlentherapeut die Nadeln mit den Seeds vor. Die Operation wird gemeinsam durchgeführt, wobei der Urologe normalerweise die Implantation vornimmt, während der Strahlentherapeut anhand des Plans die genaue Lage der Seeds vorgibt und überwacht. Am Ende der Implantation misst der Physiker die Strahlung am Patienten, die unterhalb der Freigrenze liegen muss. Bei der ambulanten Therapie wird der Patient noch für ungefähr 2 Stunden überwacht, bis er sich vollkommen von der Narkose erholt hat. Anschließend kann er nach Hause gehen. Am nächsten Tag wird der Patient noch einmal vom Urologen untersucht.
Nach der Seed-Implantation
Durch die Einführung der Nadeln kann es vorübergehend zu Irritationen kommen, so dass fast alle Patienten unmittelbar nach dem Eingriff über unangenehmes Brennen, Blut im Urin oder verstärkten Harndrang klagen. Mit geeigneter Medikation lässt sich hier in der Regel Abhilfe schaffen. Im Allgemeinen rät man den Patienten, sich für einige Tage körperlich zu schonen. Dies gilt insbesondere in den ersten 6 Wochen für das Fahradfahren und Saunabesuche. Normalerweise können die gewohnten beruflichen Aktivitäten jedoch innerhalb weniger Tage nach dem Eingriff wieder aufgenommen werden.
Ungefähr 4-6 Wochen nach dem Eingriff wird eine Nachplanung durchgeführt. Mit Hilfe der Computertomographie (CT) oder der Magnetresonanztomographie (MRT) werden Schichtbilder erstellt, auf denen die Zahl der Seeds identifiziert und die genaue Lage ermittelt werden. Der erstellte Dosisnachplan wird mit dem Vorplan verglichen. Durch dieses Vorgehen wird die Implantationsqualität abgeschätzt und dokumentiert.
Welche Patienten sind für eine Seed-Implantation geeignet?
Wichtigster Faktor, der darüber entscheidet, ob ein Patient für eine Seed-Implantation in Frage kommt oder nicht, ist das Stadium des Prostatakarzinoms. Ist das Karzinom organbegrenzt, kann es mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Seed-Implantation kurativ behandelt werden. Dort, wo das Karzinom die Prostatakapsel überschreitet, kann die alleinige Seed-Implantation jedoch keine Heilung herbeiführen, da die Implantate ihre Radioaktivität nicht in der benötigten Intensität in das benachbarte Gewebe ausstrahlen. Denkbar ist hier eine Kombinationsbehandlung aus äußerer Bestrahlung mit Seeds oder Afterloading.
Ideale Voraussetzungen für eine erfolgreiche Seed-Implantation ist einerseits ein Karzinom mit organbegrenztem Wachstum und andererseits ein Patient mit einer Lebenserwartug von mehr als 5 Jahren. Im Einzelfall kann darüber jedoch nur im engen Dialog zwischen Arzt und Patient, ggf. nach dem Einholen weiterer Fachmeinungen, entschieden werden.
Risiken und Nebenwirkungen der Seed-Implantation
- Häufig sind örtlich begrenzte Entzündungsreaktionen im Bereich von Prostata und Harnröhre. In der Folge kommt es zu vermehrtem Harndrang, schwachen und unterbrochenen Harnfluß, Brennen beim Wasserlassen oder Blut im Urin. Derartige Beschwerden sind meist nur während der ersten Monate nach der Seed-Implantation ausgeprägt und verschwinden auch in der Regel nach einigen Monaten mit abnehmender Strahlung der Implantate wieder. Patienten, die bereits Probleme beim Wasserlassen vor der Implantation haben, müssen mit einer vorübergehenden Verschlechterung rechnen.
- Bei sehr wenigen Patienten treten Entzündungsreaktionen im Bereich des an die Prostata angrenzenden Darmabschnitts auf. Die Problematik beginnt in der Regel drei bis sechs Wochen nach dem Eingriff und geht mit häufiger Darmentleerung und Missempfindungen einher. Durchfälle im eigentlichen Sinne sind jedoch eher die Ausnahme. Nach alleiniger Seedimplantation geben 2% der Patienten Veränderungen des Stuhlverhaltens an, die sich normalerweise von alleine wieder legen.
- Die Harninkontinenz, d.h. unkontrolliertes Urinträufeln oder völliger Verlust der Blasenkontrolle, ist nach der Seed-Implantation bei Patienten ohne vorherige Prostataoperation sehr selten. Die Rate liegt bei deutlich unter 2 %.
- Die Zahl der Patienten, die innerhalb von zwei Jahren nach der Seed-Implantation über Potenzstörungen klagen, ist deutlich geringer als nach der radikalen Prostatektomie. Bei etwa 25 % der behandelten Männer werden solche Schwierigkeiten beobachtet. Aufgrund später auftretender strahlungsbedingter Schäden sowie dem fortschreitenden Alterungsprozess erhöht sich die Zahl über Jahre hinweg weiter. Fünf Jahre nach erfolgter Seed-Implantation erhöht sich die Rate auf bis zu 50 %. Prostatakarzinom-Patienten, die sich vor dem 60. Lebensjahr der Seed-Implantation unterziehen, schneiden erfahrungsgemäß besser ab.
Insgesamt ist der Anteil impotenter Patienten nach einer Seed-Implantation etwas geringer als bei konventioneller Strahlentherapie und deutlich geringer als nach einer radikalen Prostataoperation.
Trotz der strahlenden Seed-Implantate in ihrem Körper, geben die Patienten selbst keinerlei radioaktive Strahlung an ihre Umgebung ab. Auch Körperexkremente strahlen nicht. Trotzdem sollten Patienten im Umgang mit Kleinkindern und Schwangeren etwas zurückhaltender sein. Eine Umarmung schadet nicht. In den ersten zwei Monaten nach dem Eingriff sollten Kleinkinder zur Vorsicht jedoch nicht auf dem Schoß gehalten werden. Das Tragen einer Bleiunterhose in den ersten Wochen schwächt die ohnehin geringe Strahlung auf Werte der natürlichen Strahlung aus der Umwelt
Die Vorteile der Seed-Implantation im Überblick:
- Es wird zielgerichtet das Prostatagewebe mit dem Tumor bestrahlt. Umliegende Organe und Gewebe werden dadurch weitestgehend geschont.
- Risiken wie Impotenz und Harninkontinenz treten äußerst selten auf.
- Die Implantation der Seeds wird minimal-invasiv durchgeführt und stellt deshalb keine große Belastung für den Körper dar.
- Der Eingriff dauert etwa eine Stunde und kann ambulant bzw. im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthalts durchgeführt werden.
- Nach der Implantation müssen keine langen Schonzeiten eingehalten werden. Nach wenigen Tagen kann der Alltag wieder aufgenommen werden.
Der Ablauf der Seed-Implantation
- Am Tag vor dem Eingriff
Ungefähr 2 Wochen vor der Implantation wird die Prostata mittels transrektalen Ultraschall vermessen, damit die benötigte Zahl der Seeds bestellt und der Dosisplan erstellt werden kann. Vor der Implantation müssen verschiedene Medikamente eingenommen werden, um die möglichen Nebenwirkungen in ihrem Ausmaß zu vermindern. Vorteilhaft ist am Vortag der Implantation die Einnahme nur flüssiger Kost. - Am Tag des Eingriffs
An diesem Morgen finden Sie sich nüchtern, das heißt ohne 6 Stunden zuvor etwas gegessen oder getrunken zu haben, zum vereinbarten Termin im Operationsbereich ein. Tabletten dürfen nur nach vorheriger Absprache mit dem Narkosearzt eingenommen werden.
Die Seed-Implantation dauert einschließlich der Vorbereitungen und abschließenden Kontrollen etwa 60 bis 90 Minuten und wird unter Vollnarkose durchgeführt. Danach bleiben Sie für circa zwei Stunden unter medizinischer Kontrolle im Aufwachraum. Wenn sich der Kreislauf stabilisiert hat, bleiben Sie normalerweise noch 1-2 Tage zur Überwachung in der Klinik.
Wenige Stunden nach dem Eingriff dürfen Sie bereits wieder leichte Kost und Getränke zu sich nehmen. - Die erste Zeit nach dem Eingriff
Am Tag nach der Operation erwarten die Ärzte Sie noch einmal zu einem abschließenden Gespräch. Außerdem wird noch einmal ein Verbandswechsel und eine Kontrolluntersuchung durchgeführt.
Auf eine Dusche müssen Sie an diesem Tag noch verzichten Radfahren und Saunabesuche sind für etwa sechs Wochen untersagt.
Bei einem normalen Verlauf können Sie bereits wenige Tage nach der Seed-Implantation wieder Ihrem gewohnten Alltag bzw. Ihrer Berufstätigkeit nachgehen. Schweres Heben und Tragen sollte allerdings in den ersten 14 Tagen unterbleiben.
Nach vier Wochen wird Ihr behandelnder Urologe ein weiteres CT zur Kontrolle der Seedlage vornehmen lassen und Sie noch einmal untersuchen, um die Akutreaktionen zu erfassen. Weitere Nachuntersuchungen erfolgen im 1. Jahr dreimonatlich, bis zum 5. Jahr halbjährlich und anschließend jährlich.
Zusammenstellung häufig gestellter Fragen und Ant- worten 